CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
Dán ảnh 4 x 6cm (1)
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ THỰC HIỆN NGHĨA VỤ THAM GIA CÔNG AN NHÂN DÂN
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
Họ và tên khai sinh (2): ……………………….
Sinh ngày (3):…….. tháng …. năm …. Nam □ Nữ □
Nơi sinh (4): ……………………………
Quê quán (5): ………………………….
Dân tộc (6): ………Quốc tịch:……… Tôn giáo (7): ………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (8): ……………………
Nơi ở hiện nay (9): …………………………………………………
Nghề nghiệp (10): …………………………………………………
Trình độ giáo dục phổ thông (11): …………………………
Trình độ chuyên môn cao nhất (12): ………………………
Ngoại ngữ (13):……… Tin học (14):…………
Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: ………………………
Nơi kết nạp: …………………………………………………………
Ngày vào Đảng cộng sản Việt Nam:………………………
Ngày chính thức: …………………………………………………
Nơi kết nạp: ……………………………………………………………
Số chứng minh thư nhân dân/căn cước công dân: ………………
Ngày cấp:……………….Nơi cấp:…………………
Số điện thoại báo tin: ………………………………
Tình trạng sức khỏe (15):………….. Chiều cao:………………
Cân nặng:……………… Nhóm máu:………………
Các bệnh kinh niên, truyền nhiễm: ………………
Gia đình chính sách (16): ………………………………
II. LỊCH SỬ BẢN THÂN
1. Quá trình học tập, công tác
Từ tháng, năm đến tháng, năm
Học tập, tốt nghiệp tại cơ sở đào tạo nào ở đâu hoặc làm công việc gì tại cơ quan, đơn vị, tổ chức công tác nào, ở đâu
Chuyên ngành đào tạo
Hình thức đào tạo
2. Những đặc điểm về lịch sử bản thân
Tháng, năm
Hành vi vi phạm pháp luật, hình thức xử lý, cơ quan xử lý
3. Khen thưởng
Tháng, năm
Nội dung và hình thức khen thưởng
Cấp quyết định
4. Kỷ luật
Tháng, năm
Lý do và hình thức kỷ luật
Cấp quyết định
III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH
Ghi rõ họ tên, từng người, năm sinh, quê quán, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, chỗ ở hiện nay, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, chức vụ, đơn vị công tác hay học tập, quá trình học tập theo từng thời gian, thái độ chính trị; đặc điểm lịch sử (có ai vi phạm pháp luật không, nếu có thì ghi rõ tội danh, bị cơ quan nào xử lý, mức độ và thời gian chấp hành hình phạt, thái độ chính trị hiện nay?)
1. Cha, mẹ, anh chị em ruột
1.1. Cha, mẹ (kể cả cha mẹ nuôi, người nuôi dưỡng hợp pháp):
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
1.2. Anh, chị, em một:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
2. Vợ (chồng), con
2.1. Vợ (chồng):
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
2.2. Con (kể cả con nuôi):
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
3. Ông, bà nội
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
4. Ông, bà ngoại
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
5. Bên gia đình vợ (chồng)
5.1. Cha, mẹ, anh, chị, em ruột của vợ (chồng)
a) Cha, mẹ (kể cả cha mẹ nuôi, người nuôi dưỡng):
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
b) Anh, chị, em ruột:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
5.2. Ông, bà nội
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
5.3. Ông, bà ngoại
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
IV. QUAN HỆ XÃ HỘI
Ghi rõ họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi làm việc, chỗ ở hiện nay của những người có quan hệ thân thiết đối với bản thân (kể cả người nước ngoài).
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
V. TỰ NHẬN XÉT VỀ BẢN THÂN
Về phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống, ý thức kỷ luật, năng lực và sở trường công tác…
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
VI. CAM ĐOAN VỀ LÝ LỊCH CỦA BẢN THÂN
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
…., ngày…..tháng…..năm…… (Ký và ghi rõ họ tên)
VII. XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN NƠI ĐĂNG KÝ HỘ KHẨU THƯỜNG TRÚ HOẶC CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC NƠI CÔNG DÂN LÀM VIỆC
…., ngày…..tháng…..năm…… ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG, XÃ, THỊ TRẤN, ĐƠN VỊ (Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)
